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司法鉴定中心对电锯锯伤食指患者就诊期间食指坏死伤残等级与医疗过错参与度进行法医临床鉴定案
专栏:案例展示
发布日期:2019-10-28
阅读量:1521
作者:司法行政案例库
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左手食指远节骨坏死。医方以上不足诱发和加重了被鉴定人李某的左食指皮肤挫裂伤的伤口感染,并促发皮肤的缺血,且未能及时观察到,也未能及时终止而致使左食指末节皮肤骨髓完全坏死,最终形成中节以远截指。
【案情简介】

某市第三人民医院急诊病历资料记载:李某,男,57岁。2018年10月9日11:03分因外伤致左手食指疼痛、流血1-小时于急诊科就诊。1-小时前不慎被电锯锯伤左手食指,伤后当即出现左手食指持续性疼痛,伴活动性出血。过敏史中有TAT过敏。查体:T36.8°C,P78次/分, R20次/分,BP133/90mmHg,左手食指远节桡侧可见一长约4cm的舌形皮瓣,深达远节指骨,内有活动性出血,未见明显污染物,创缘挫伤重,左食指活动无明显受限。急诊诊断为:左食指软组织挫裂伤。急诊处理:1.门诊清创缝合术;2.TAG250Uim;3.地红霉素肠溶片0.5qd;4.开始一周每日换药一次,一周后每二日换药一次,术后14天拆线;5.门诊随访,若出现伤口红肿,渗血、渗液及溢脓,立即来院就诊;6.休息3天。

2018年10月9日门诊手术同意书记载:病人李某,男,57岁。初步诊断为左手食指挫裂伤,需要手术治疗。需在局麻下行清创缝合术,有可能伤口出血,血肿,伤口感染;术后复发需后续治疗等并发症发生。病人李某本人签字同意手术。

2018年10月9日门诊手术记录记载:病人李某,男,57岁。术前诊断为左手食指软组织裂伤。在局麻下行清创缝合术。术中见:左手食指远节桡侧可见一长约4cm舌形皮瓣,深达远节指骨,内有活动性出血,未见明显污染物,创缘挫伤重,左手食指活动无明显受限。手术是先冲洗,消毒,再麻醉,清创后再冲洗伤口,最后全层缝合,包扎术毕。

2018年10月13日门诊病历记录:病人李某,男,57岁。因外伤致左食指疼痛、流血4天,伴渗液1天就诊。入院4天前电锯伤,手清创缝合处理等,治疗后回家,换药2次,1+天前患者发现伤口有渗出,伴恶臭,伴手指胀痛,未作特殊处理今日来院。查体:左手食指肿胀明显,伤口周围皮肤呈黑褐色,有褐色液体流出,伴恶臭,皮下见液体渗出,坏死手指远端感觉差,拆开缝线见皮下组织缺血,组织弹性差。初步诊断:左手食指远端坏疽?处理:请骨科会诊予以彻底清创,换药处理,观察手指血供情况,骨科门诊随访。

某区中医医院病历资料记载:李某,男,57岁。2018年10月14日至2018年11月1日因左手食指远节外伤伴红肿疼痛6+天,溃烂坏死2+天住院治疗。现病史:6+天前,患者因在家用电锯砍树时,被电锯切割伤右手食指远节,到市三医院就诊,诊断为:左手食指软组织挫裂伤,给予急诊清创缝合后术,TAG注射,地红霉素口服,换药等对症治疗。2+天前患者感局部发热、疼痛,呈持续肿痛,左手食指远节发黑,部分组织坏死,当地天池诊所换药一次,上述症状持续加剧来院。体格检查:T36.7°C,P80次/分,R20次/分,BP120/78mmHg。专科检查:整个左手食指远节溃烂面呈黑色,远节肌肉及组织和甲床指甲已消失,少量脓性分泌物,压痛明显,左手食指远节指骨外露3cm,呈黑色,左手食指远端无感觉,左手食指红肿明显,左手食指远节活动障碍。初步诊断:左手食指外伤伴远节坏死;左手食指远节骨坏死。入院后完善相关检查,于2018年10月23日在神经阻滞麻醉下行左手食指部分截指术+短缩缝合术。手术所见:左手食指远节溃烂呈黑色,远节肌肉组织及甲床指甲已消失,已结痂,压痛明显,指骨外露3cm呈黑色,远节活动障碍,在食指中节切口时发现软组织内味臭,少量白色脓液流出,肉芽组织水肿明显,背侧皮瓣色暗。手术于中段近节以远切除,行切口冲洗,缝合三针,双侧塞入引流条。术前术后抗感染、换药等治疗。2018年10月24日病理诊断报告示:左手食指化脓性骨髓炎伴软组织坏疽性坏死、脓肿形成。2018年10月29日DR检查报告示:左手指部分切除术后,食指中节近端以远缺如。出院诊断:左手食指外伤伴远节坏死。

某市第四人民医院病历资料记载:李某,男,57岁。2018年11月1日至2018年11月21日因解黑便3+天住院治疗。体格检查:左手食指远端缺如,伤口干燥,肉芽所鲜,无脓性分泌物。于2018年11月21日出院门诊治疗。

【鉴定过程】

1.检验方法:根据《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)及《法医临床影像学检验实施规范》(SF/Z JD0103006-2014)对被鉴定人进行检验。

2.使用设备情况:照相机、阅片灯、钢直尺、角度尺。

3.法医临床学检查

2019年1月2日鉴定检查情况:被鉴定人李某步入检查室。查体:神清,查体合作。左手第2指中节指节1/3远端以远缺失,残端皮瓣愈合良好,有麻木感,触及有不适,无放射痛,近侧指间关节活动功能完全丧失,掌指关节活动功能中度受限。余无特殊发现。

4.听证会记录摘要

患方陈述意见:患者因左手食指不慎被电锯伤于2018年10月9日到某市第三人民医院就诊。医生对其伤口进行了简单的消毒和冲洗,缝合伤口。2018年10月10日复诊过程中,医生没有检查伤口就直接到换药室换药。2018年10月13日再次到外科就诊时,医生检查后说感染很严重,请骨科会诊。骨科医生检查后说感染太严重,软组织已经坏死,骨头发黑,很可能截指,然后对伤口进行了清创冲洗换药。患方认为,从小伤口发展到截指,医院在伤口冲洗过程中措施不当,造成软组织坏死致截指;在发现伤口感染后未及时收住院治疗。医院有过错。

医院陈述意见:医院对患者李某的治疗措施、伤口处理方式符合诊疗常规,患者左手食指截指为患者疾病本身发展所致,与医院的医疗行为没有因果关系,故不存在医疗过错。

【分析说明】

1.医疗过错及参与度评定

被鉴定人李某因电锯伤左手食指于2018年10月9日急诊到某市第三人民医院(以下简称医方)诊治,诊断为左手食指末节软组织挫裂伤,选择了清创缝合,破伤风抗毒素治疗,抗感染、换药等治疗,其诊断正确,符合处理原则。经门诊治疗后于2018年10月13日发现左食指远节发黑,渗液,恶臭,诊断为左食指远端坏疽,骨科建议分界清楚后截肢,说明已发生不可逆的指端坏死。从2018年10月9日损伤致左手食指远端指侧4cm舌形皮瓣,未见明显的污染,食指活动无明显受限的描述来看,局部皮肤血循尚好,肌腱骨质无明显损伤,局部污染不重,发生缺血坏死和严重感染的可能性不大。

医方对李某的治疗过程中存在以下不足:1.2018年10月9日处理中引流不畅,未放引流或缝合过紧可能成为远端皮肤坏死和伤口感染的主要原因。2.2018年10月10日门诊换药时未对伤口的张力和皮肤循环进行判断和记录,从2018年10月13日的明显伤口严重感染出现坏死来看,10月10日应有缺血和肿胀的症状体征。3.2018年10月13日的处治不当:发现严重的感染和肢端坏死时处理应该为:①立即扩创引流、冲洗;②加强抗感染;③分泌物培养。

医方以上不足诱发和加重了被鉴定人李某的左食指皮肤挫裂伤的伤口感染,并促发皮肤的缺血,且未能及时观察到,也未能及时终止而致使左食指末节皮肤骨髓完全坏死,最终形成中节以远截指。被鉴定人李某的手指皮肤挫裂伤虽有发生感染的可能,但不会直接导致指节皮肤骨髓完全坏死,故医方的过错与被鉴定人李某的损害后果之间有直接因果关系,其相关性评定约90%。

2.伤残程度评定

被鉴定人李某因电锯锯伤左手食指门诊治疗,后因左手食指远节外伤伴红肿疼痛6+天,溃烂坏死2+天住院治疗,经临床检查及辅助检查,诊断为:左手食指外伤伴远节坏死。住院期间在神经阻滞麻醉下行左手食指部分截指术+短缩缝合术等治疗。本次鉴定法医临床检查:被鉴定人李某左手第2指中节指节1/3远端以远缺失,残端皮瓣愈合良好,有麻木感,触及有不适,无放射痛,近侧指间关节活动功能完全丧失,掌指关节活动功能中度受限。余无特殊发现。根据《人体损伤致残程度分级》标准附录C.8.1“手、足缺失评分图C-1手缺失评分示意图”之规定,被鉴定人李某左手第2指中节指节1/3远端以远缺失相当于手功能丧失分值15分。根据《人体损伤致残程度分级》标准第十级5.10.6.19)“手或者足功能丧失分值≥10分”之规定,被鉴定人李某左手食指损伤致手功能丧失分值15分评定为十级伤残。

【鉴定意见】

1.某市第三人民医院在对被鉴定人李某的左手食指末节皮肤挫裂伤医治中有过错,其过错与李某左食指中节坏死致截指的后果之间存在直接因果关系,参与度评定为约90%。

2.被鉴定人李某之伤评定为十级伤残。

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